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中国职工保险互助会《在职 职工重大疾病互助保障活动实施细则》 (一年期)

发文时间:2018-7-24  信息来源:海淀园工会工委
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为缓解职工因首次确诊患上本活动所列疾病导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担,根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定,制定《在职职工重大疾病互助保障活动(以下简称“本活动”)实施细则》。

第一条 活动的基本内容

参加本活动后,在互助保障有效期内会员首次确诊患有本活动所列的25类重大疾病的一类或多类时,会员可按照本活动有关规定领取互助金,用于缓解会员家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

凡身体健康,能够正常参加所在单位工作,年龄在16至60周岁的在职职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工),都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会(以下简称“本会”)北京办事处(以下简称“办事处”)申请参加本活动,成为本会会员。

参加本活动时已办理正式退休手续的或非本单位职工不可参加本活动。

为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%;100人以下的单位要全体参加。

第三条 参加本活动的规定

1、参加本活动会费标准为每人40元(每份),交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2、本活动保障期为一年,期满续保另办手续。保障期满后,无论会员是否已享受互助金待遇,所交纳会费不再返还。

3、会员所在单位应提供参加本活动的会员名单,包括:姓名、性别、身份证号码等信息。

4、在互助保障期内会员最多参加四份重大疾病类保障活动,超出次数视为无效。对已参加活动的单位,本保障期内新增人员参加活动原则上将在下一保障期单位续保时统一办理。参加本活动,同一单位必须同等份数。

5、参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起,执行60日(含本数,下同)的观察期。互助保障期满后,符合参加条件的会员在15日内按原份数继续参加本活动将不再受上述期限的限制,超过15日后续保仍须执行观察期。

新增的份数一律执行观察期(含互助保障期未满而新增份数),保障待遇从保障活动生效日起计算。

首次确诊时间以病理检验报告诊断日期为准。 

第四条 参加本活动的待遇和相关规定

1、重大疾病保障待遇

(1)在本活动生效30日(含)内,会员首次确诊患有25类重大疾病的一类或者多类时,不享受领取重大疾病的互助金待遇;

(2)在本活动生效30日后60日(含)内,会员首次确诊患有25类重大疾病的一类或者多类时,可以一次性领取慰问金500元(每份),本期重大疾病保障待遇终止;

(3)在本活动生效60日(不含)后,会员首次确诊患有上述25类重大疾病中的一类或者多类时,可以一次性领取重大疾病互助金10,000元(每份),本期重大疾病保障待遇终止;

(4)参加本活动前已患有本活动规定的一类或多类重大疾病的会员,对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇;

(5)对参加本活动并按照规定领取互助金的会员,互助保障期满后再次续保时,对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

2、本活动所指的重大疾病包括以下25类:

(1)急性心肌梗塞

  指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:①典型临床表现,例如急性胸痛;②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化。

(2)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路手术)

指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管搭桥(旁路)手术。

(3)原发性恶性肿瘤(类)

指组织细胞异常增生的恶性肿瘤,一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。

(4)慢性肾衰竭(尿毒症)  

指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭(肌酐清除率小于15%),而且必须接受定期血透、腹透治疗。

(5)重要器官移植

指被保障人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植,其他器官或组织的移植不属于本活动保障范围。 

(6)白血病

指恶性白血球过多症,出现全身脏器转移,经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。

(7)颅内原发肿瘤手术

指对生长在颅腔内的肿瘤(不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿)施行开颅摘除手术(不包括伽马刀等非开颅摘除手术)。

(8)严重烧、烫伤

指烧、烫伤面积占30%以上;其中Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上,或者烧、烫伤面积不足30%,但有下列情况之一者:①全身病情较重或已有休克者;②有复合伤、合并伤或化学中毒者;【】③重度吸入性损伤。

(9)截瘫

指由于中枢神经系统或脊髓疾病(脊髓或脑原发疾病,包扩脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤)导致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。

(10)肢体缺失

同一肢体自踝关节或腕关节近端(含踝或腕关节)以上完全性断离。

(11)严重运动神经元病

是一组中枢神经系统及中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病(包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症),致使自主生活能力完全丧失。

(12)双目失明

指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:①眼球缺失或摘除;②矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);③视野半径小于5度。

(13)语言能力丧失

指因疾病导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

(14)重症帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:①药物治疗无法控制病情;②自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

(15)严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

(16)心脏瓣膜移植术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

(17)系统性红斑狼疮

肾脏病理诊断符合世界卫生组织(WHO)对狼疮算性肾炎分类中的第3,4,5,6型。

严重系统性红斑狼疮性肾病:系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病,又称为狼疮性肾炎,是系统性红斑狼疮累及肾脏,造成肾功能损伤。须由肾脏病理学检查结果证实或经临床确诊,并符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。

世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型: Ⅰ型(微小病变性):镜下阴性,尿液正常;Ⅱ型(系膜病变性):中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变;Ⅲ型(局灶及节段增生型):蛋白尿,尿沉渣改变;Ⅳ型(弥漫增生型):急性肾炎伴有尿沉渣改变或肾病综合征;Ⅴ型(膜型):肾病综合征或重度蛋白尿。

其他类型的红斑狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。

(18)急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

①重度黄疸或黄疸迅速加重;

②肝性脑病;

③B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

④肝功能指标进行性恶化。

(19)慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

①持续性黄疸;

②腹水;

③肝性脑病;

④充血性脾肿大脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

(20)严重重症肌无力:

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件:

①经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;

②出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危机状态及肌无力危象;

③症状缓解、复发及恶化的交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

(21)严重多发性硬化症

指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运动或感觉功能障碍,临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。

须由断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列全部条件:

①明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状;

②散在的、多样的神经损伤;

③上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史记录。

(22)深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分一下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

(23)双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

(24)严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

(25)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

第五条 下列原因,会员不享受本活动的保障待遇

1、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;

2、原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病;

3、不可抗力的自然灾害;

4、违法犯罪行为,从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;

5、故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

6、会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为;

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响;

8、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具;

9、医疗事故导致的;

10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育);

11、所有由精神科疾病导致的;

12、非认可的医疗机构;

13、会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的任何一类或多类,或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾病;

14、医院误诊;

15、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病原因导致的。

第六条 互助金的受领人

重大疾病慰问金、互助金由会员本人受领。

第七条 互助金的申领手续

会员自首次确诊患有25类重大疾病之日起,应在10 日内告知办事处以便进行调查。

会员首次确诊患有25类重大疾病的一类或多类,通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料:

1、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时,应填写《互助金申请书》,提供完整的事件经过书面说明、会员的身份证复印件、会员本人的工会会员互助服务卡复印件(或银行卡号及开户行名称);

2、由二级以上医疗机构出具的住院病案首页,入院、出院记录(需加盖医院病案室专用章),以及需要由会员提供的其他证明材料;

3、会员申请领取重大疾病互助金时,应同时提供本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明及病历调查委托书等;

4、其他必要文件或证明;

5、会员自疾病确诊之日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的,视同为放弃申请互助金的权利。

第八条 其他约定事项

1、本活动所指的重大疾病按照国家有关疾病诊断标准判定。

2、无论是否已经参加本会其他互助保障活动,会员首次参加本活动均需重新执行观察期的规定。

3、为维护全体会员权益,本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

4、对本活动执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

附表:《在职职工重大疾病互助保障活动》待遇标准

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